Chirurgia Ricostruttiva Mammaria (post-mastectomia)
La coscienza di avere un tumore della mammella o di essere stata operata per una neoplasia del seno rivoluziona spesso la vita di una donna. Gli esiti debilitanti e deturpanti di una mastectomia ne condizionano la vita sociale, lavorativa e di relazione. Oggi, le conseguenze di un tale tipo di intervento possono essere limitate: è’ infatti possibile ricostruire la mammella operata con interventi di specifici ottenendo ricostruzioni molto soddisfacenti. Le donne sottoposte a ricostruzione mammaria vivono in modo positivo la possibilità di evitare l’ uso di una protesi esterna e di indossare liberamente ogni tipo di abito o di costume senza che si possa intuire che è stato effettuato un intervento di chirurgia plastica.
La ricostruzione della mammella è oggi praticamente sempre possibile dal punto di vista tecnico. Ogni donna mastectomizzata può sottoporsi all’ intervento ricostruttivo secondo tempi e modalità variabili che vengono concordati con il chirurgo plastico che si occupa della ricostruzione. Studi più che decennali, eseguiti in tutto il mondo, hanno dimostrato in modo concorde che la ricostruzione mammaria, comunque effettuata, non influisce sul decorso della malattia né complica il successivo controllo clinico e radiologico della paziente o interferisca con eventuali terapie.
In molti casi è oggi possibile effettuare la ricostruzione immediatamente dopo la mastectomia durante lo stesso intervento chirurgico. La decisione se effettuare una ricostruzione immediata viene presa di comune accordo dal chirurgo che esegue la mastectomia, dal chirurgo plastico e dalla paziente. Se non si opta per una ricostruzione immediata, è opportuno attendere alcuni mesi per consentire una completa guarigione delle ferite e il termine di eventuali terapie complementari. In ogni modo la ricostruzione può essere praticata anche a distanza di molti anni dall’ intervento di mastectomia con risultati estetici molto soddisfacenti, avendo come scopo quello di ottenere una mammella naturale per forma, volume e proiezione, simmetrica con quella controlaterale e ben proporzionata al corpo della paziente.
Esistono numerose opzioni ricostruttive, ognuna delle quali consente un soddisfacente risultato in relazione al tipo di mastectomia ed alla conformazione del torace della paziente, pertanto si possono utilizzare unicamente le protesi o avvalersi di tessuti autologhi, oppure se necessario una combinazione dei due. La scelta della metodica da adottare nel singolo caso dipende da numerosi fattori quali le condizioni locali della pelle e dei muscoli nella zona toracica da ricostruire, la forma e le dimensioni della mammella restante, la presenza di un certo eccesso cutaneo a livello addominale. Può essere inoltre influenzata dalla paziente, favorevole o contraria all’impiego di una protesi. Il confronto fra differenti tecniche può aiutare nella scelta, qualora più opzioni siano disponibili.
IMPIEGO DI PROTESI
In alcuni casi la salienza mammaria può essere ripristinata inserendo direttamente al di sotto della cute e dei muscoli residui una protesi. In questo modo non vengono aggiunte ulteriori cicatrici e l’ intervento è piuttosto semplice e di breve durata.
Tuttavia, poche donne sono candidate a questo tipo di ricostruzione. I motivi di questa impossibilità possono essere dovuti o alla terapia effettuata (la mastectomia ha comportato l’ asportazione di una notevole quantità di cute ed eventuale anche del muscolo gran pettorale) oppure della conformazione della mammella restante che si presenta grande e ptosica.
Pertanto, solo le donne che presentano una cute abbondante e di buona qualità con un muscolo pettorale conservato ed una mammella controlaterale piccola e non cadente possono ottenere un discreto risultato con l’ inserimento immediato di una protesi.
In altri casi, i tessuti residui alla mastectomia risultano insufficienti, pertanto è necessario utilizzare un espansore tissutale che consente di preparare la zona ad accogliere successivamente una protesi mammaria definitiva.
L’ espansore è una protesi temporanea di forma e dimensioni variabili, che viene inserito nella regione mammaria da ricostruire al di sotto della cute e dei muscoli e solo parzialmente riempito con soluzione fisiologica. Il volume mammario viene quindi in parte ripristinato durante tale intervento che può essere realizzato anche al momento della mastectomia oppure a distanza di tempo.
Dopo la dimissione, in ambulatorio, a distanza di circa 15 giorni, è possibile cominciare ad iniettare con una semplice siringa soluzione fisiologica all’ interno dell’ espansore allo scopo di distindere gradualmente i tessuti . Questo procedimento viene ripetuto con cadenza più o meno settimanale ed il ciclo di espansione viene di solito completato in due o tre mesi, sino a raggiungere un volume un po’ maggiore rispetto alle dimensioni della protesi definitiva. E’ opportuno attendere ancora circa tre mesi prima di sostituire, nel corso di un secondo intervento chirurgico, l’ espansore con una protesi definitiva. Nello stesso tempo può essere realizzata una plastica di simmmetrizzazione della mammella controlaterale che può consistere, a seconda dei casi, in una mastoplastica riduttiva, in una mastopessi, o in una mastoplastica additiva.
IMPIEGO DI TESSUTI AUTOLOGHI
La mammella può essere ricostruita, in numerosi casi, senza l’ impiego di protesi utilizzando soltanto i tessuti della paziente.
Questo tipo di opzioe ricostruttiva è possibile se esiste un discreto eccesso di cute e grasso nella parte inferiore dell’ addome, detto lembo DIEP ( deep inferior epigastric perforator flap) oppure grazie a tessuto eccedente nell’area mediale della coscia con associazione del muscolo gracile, detto lembo TUG (transvers upper gracilis flap). Nella zona dalla quale è prelevato il lembo di pelle residua una cicatrice, simile a quella dell’ addominoplastica, che si estende tra le due spine iliache anteriori nel caso di impiego di lembo DIEP oppure una cicatrice lineare che si estende sull’area iterna della coscia tra il ginocchio e l’inguine. In entrambi i casi è necessaria impiegare tecniche microchirurgicghe che permettano di collegare i lembi prelevati a vasi sanguigni presenti nella regione mammaria. Tali metodiche risultano essere il gold standard nella ricostruzione mammaria ma richiedono un tempo operatorio più lungo con possibili complicanze più importanti rispetto alla ricostruzione con protesi. Il vantaggio inegualiabile è che la paziente beneficia di una ricostruzione dellamammella con tessuti propri di cute e grasso assolutamente naturale.
IMPIEGO COMBINATO DI TESSUTI AUTOLOGHI E PROTESI
In un certo numero di casi, può essere opportuno combinare l’impiego di una protesi con il trasferimento di tessuti prelevati dal dorso della paziente (lembo di gran dorsale). In questa eventualità tessuti ben irrorati vengono utilizzati per coprire adeguatamente la protesi a prezzo di una cicatrice residua che, se ben posizionata, può essere anche poco visibile e di buona qualità che si estende al di dotto della scapola.
RICOSTRUZIONE DI AREOLA E CAPEZZOLO
E’ l’ ultimo tempo della ricostruzione mammaria che può essere eventualmente associato ad un ritocco secondario se ciò è necessario. E’ un intervento ambulatoriale in anestesia locale.
Il capezzolo viene generalmente ottenuto utilizzando tessuti locali della mammella ricostruita. L’ areola è ottenuta tatuando in sede opportuna la cute della mammella ricostruita oppure prelevando un piccolo frammento di cute della faccia interna della coscia che, generalmente, simula in modo naturale il colore dell’ areola.
Riprodurre esattamente un decollete naturale è un compito non facile, spesso un minimo di asimmetria deve essere accettata e le cicatrici, anche se di buona qualità e poco evidenti, saranno permanenti. Tuttavia la grande maggioranza delle donne sottoposte a questo tipo di intervento sono estremamente soddisfatte dei risultati. L’obiettivo finale è che la paziente ritrovi la self-confidence perduta a causa della mastectomia, e che possa indossare abiti, biancheria e costumi da bagno con serenità e naturalezza.