Melanomi
Il Melanoma è un tumore maligno che origina dal melanocita, cellula della cute che è preposta alla sintesi della melanina. Il melanoma può insorgere in tutti i distretti corporei in cui sono normalmente presenti i melanociti, quindi la cute ovviamente, ma anche le mucose, le meningi e l’occhio. Ha una maggiore incidenza nel lato sinistro del corpo.
EZIOLOGIA
Il rischio di sviluppare melanoma maggiore nei soggetti di pelle chiara. Esiste anche una quota di melanomi familiari. Può insorgere de novo o da nevo preesistente. Fanno sospettare una crescita neoplastica i cambiamenti di simmetria, bordi, colore, dimensione ed estensione (orizzontale e verticale) di un nevo preesistente. È stato inoltre stabilito che chi ha già sofferto di questa neoplasia ha più possibilità di sviluppare un secondo melanoma primario nel futuro. Altri fattori di rischio sono l’immunosopressione, l’uso di lampade a UV, la presenza di molteplici precedenti lesioni cutanee, l’uso di contraccettivi orali.
Questo tumore si è visto essere poco più frequente nelle donne rispetto agli uomini, le età di incidenza massima vanno da 35 ai 65 anni (raro in adolescenza ed età infantile). E’ 17 volte più frequente nei soggetti con pelle chiara e nel 5% dei casi si presenta con lesioni multiple. In occidente negli uomini colpisce prevalentemente il tronco mentre nella donna gli arti, il collo, il cuoio capelluto e il volto.
REGOLA “ABCDE”
Per l’individuazione di possibili melanomi, viene consigliato di memorizzare la cosiddetta Regola ABCDE che prevede di sottoporre all’attenzione del medico un presunto neo che però dovesse presentare le seguenti caratteristiche (non necessariamente tutte presenti):
Asimmetria
Bordi irregolari
Colore non omogeneo
Dimensioni superiori a 5 mm
Evoluzione nel tempo
VARIETA’ DEL MELANOMA
In caso di riscontro di una neoformazione scura, con tonalità diverse di colore, con margini frastagliati e superficie un po’ piallata bisogna sempre sospettare la presenza di melanoma e agire di conseguenza. Con progressione più o meno rapida, la lesione può acquistare l’ aspetto di uno dei seguenti melanomi:
– Melanoma di tipo lentigo maligna: è poco frequente (Circa il 5-10% dei casi), insorge soprattutto nelle anziane, si localizza specialmente al volto dove assume l’aspetto di una macchia che va dal bruno pallido al bruno nerastro, tondo o più spesso ovale, che si espande lentamente e, senza trattamento, raggiunge la dimensione di un grosso medaglione.
– Melanoma nodulare: non rappresenta la fase di evoluzione radiale, si presenta dall’inizio con crescita verticale e spesso con metastasi alla diagnosi. Si riscontra nel 10-15% dei soggetti con melanoma, principalmente nei maschi intorno ai 50-60 anni. Può insorgere ovunque. Si presenta come un nodulo a forma di cupola, bruno o nero. Non dà sintomi. A volte non presenta la caratteristica colorazione tumorale, perciò la diagnosi è difficile.
– Melanoma a diffusione superficiale: è il più comune (60-70% dei melanomi); predilige il dorso negli uomini e le gambe nelle donne. Appare sotto forma di una chiazza brunastra difficile da distinguere rispetto al resto della cute, con colori che vanno dal rosso spento al bruno-nerastro, con margini piuttosto marcati. La lesione si estende a macchia d’olio mostrando spesso piccole aree biancastre di regressione. Dopo mesi o anni, assume aspetto più o meno nodulare, ulcerandosi. Questo indica che il tumore è passato dalla diffusione orizzontale a quella verticale.
– Melanoma lentigginoso: è il tipo di melanoma più raro nelle persone con la pelle bianca. Si localizza alle estremità degli arti. Può passare inosservato per anni. Si confonde con il melanoma lentigo maligna, ma con una diagnosi accurata è possibile distinguerli.
– Melanoma della coroide: si localizza nel bulbo oculare, o, più precisamente nella membrana che copre il retro del bulbo oculare. La sua origine è dovuta a molti fattori: è necessaria l’interazione di fattori genetici ed ambientali perché si sviluppi.
Negli ultimi anni in Europa si è assistito ad un preoccupante incremento di questa patologia che, se non diagnosticata in tempo, può causare seri problemi e portare alla morte. Tra i fattori di rischio il ruolo più importante è giocato sicuramente dalle radiazioni solari, da cui l’importanza della prevenzione e protezione durante l’esposizione al sole (specialmente nei soggetti più giovani ed in relazione al fototipo). La metodica oggi più utilizzata ed efficace nella diagnosi precoce del melanoma è la dermatoscopia e permette l’osservazione di pattern non visibili ad occhio nudo
BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA (SLNB)
Una volta che la biopsia cutanea è stata eseguita ed è stata confermata la presenza di melanoma, il passo successivo è stabilire se il melanoma si è diffuso o meno ai tessuti circostanti.
La presenza o meno di cellule di melanoma nei linfonodi è uno dei più importanti fattori prognostici a disposizione, oltre che essere fondamentale per le future decisioni terapeutiche.
Se il melanoma si diffonde, di solito la prima parte che raggiunge è il linfonodo vicino alla zona del tumore primario. Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo a ricevere il drenaggio della linfa dalla zona del tumore primario, e quindi ad accogliere per primo le cellule tumorali nel caso in cui il tumore si stia diffondendo al di fuori del suo sito primitivo.
Quindi la biopsia del linfonodo sentinella è una procedura specializzata atta a determinare se le cellule del melanoma sono arrivate ai linfonodi.
Quando e’ indicata?:
Se il melanoma ha uno spessore uguale o superiore a 1.0 mm
Nei melanoma ulcerati di qualsiasi spessore
In presenza di almeno 1 mitosi/mm2
Quando i margini sono positivi alla presenza di tumore
In caso di invasione linfovascolare (cioè la presenza di cellule melanomatose nei vasi sanguigni e linfatici)
Quando NON e’ indicata?:
Quando il melanoma ha dimensioni inferiori a 0.76 mm senza altre apparenti caratteristiche considerate a rischio
Quando è già evidente che il melanoma ha raggiunto i linfonodi (stadio III)
Quando il melanoma è già diffuso agli altri organi (stadio IV)
Come viene effettuata?:
La biopsia del linfonodo sentinella consta di due parti: un test radiologico chiamato “mappatura linfatica” o linfoscintigrafia e la procedura chirurgica di isolamento e asportazione del linfonodo.
La mappatura linfatica: (linfoscintigrafia di solito comporta l’iniezione di un tracciante radioattivo nella pelle intorno al sito ove il melanoma primario si è originato. Quindi una speciale sonda consente di tracciare il percorso del materiale radioattivo dal sito di iniezione fino ad uno o più linfonodi dove il melanoma potrebbe aver metastatizzato con maggior probabilità. Questi sono chiamati linfonodi sentinella. Generalmente si identificano dagli 1 ai 5 linfonodi sentinella.
Chirurgia: s si fa dopo la mappatura e consiste nella rimozione dei linfonodi sentinella identificati che saranno successivamente esaminati dal patologo. Per ottenere i risultati sono necessari alcuni giorni.
L’escissione locale estesa è una procedura per cui il melanoma, incluso il sito di biopsia e un’area di tessuto sano intorno ai margini, è rimossa. E’ decisamente raccomandabile che la mappatura linfatica e la biopsia del linfonodo sentinella siano eseguite prima dell’escissione locale estesa. I linfonodi sentinella rimossi dal chirurgo saranno esaminati dall’anatomopatologo per determinare se ci siano cellule metastatiche .
Se i linfonodi sentinella non mostrano nessuna evidenza della presenza del cancro, allora è altamente improbabile che il cancro si sia esteso ad altri linfonodi e quindi non è necessaria nessun’altra operazione chirurgica.
Se il melanoma è presente a livello del linfonodo sentinella, ma non in altre parti del corpo, allora si procede con la dissezione linfonodale, ovvero con l’asportazione degli altri linfonodi presenti nell’area di drenaggio del tumore.
TERAPIA
Il melanoma è un tumore con prognosi pessima negli stadi avanzati, quindi sarebbe preferibile riconoscere le forme precoci con gli esami descritti sopra e quindi procedere alla Biopsia Escissionale; che consente rimuovendo la lesione nei primissimi stadi di praticamente azzerare il rischio di morte. Sono comunque disponibili dei trattamenti per migliorare la sopravvivenza dei pazienti che non hanno giovato della diagnosi precoce quali terapia adiuvante che si esegue dopo aver rimosso la lesione primitiva per ridurre il rischio di recidive locali e aumentare la sopravvivenza e l’intervallo libero da malattia e immunoterapia che consiste nello stimolare il sistema immunitario contro il tumore.Melanomi