Chirurgia Inestetismi Cutanei

Negli ultimi anni l’uso delle sorgenti laser è andato a ricoprire un ruolo sempre più importante in medicina. E’ stata soprattutto la maggiore conoscenza sull’interazione luce-tessuto che ha consentito di sfruttare al meglio la potenza e le potenzialità del laser in ambito medico.
Il termine LASER è un acronimo in lingua inglese che sta per light amplification by stimuled emission of radiation (amplificazione della luce per mezzo di una emissione stimolata di radiazioni).
Dunque il laser è un’apparecchiatura che produce e amplifica la luce. Il meccanismo attraverso il quale l’apparecchiatura laser amplifica la luce può essere così brevemente riassunto: definito atomo la particella infinitamente piccola della materia costituito da un nucleo centrale, intorno al quale ruotano, come pianeti intorno al sole, uno o più elettroni questo stesso può ricevere energia (elettrica, ottica od in altre forme) che viene trasferita direttamente all’elettrone.
L’elettrone, però, tende naturalmente a ritornare allo stato iniziale cedendo l’energia inizialmente acquisita e parte di quest’energia viene restituita con l’emissione di fotoni (nome dato alla quantità o particella di energia luminosa dotata di una velocità di propagazione di 300.000 Km al secondo).
Se si possiede un mezzo appropriato contenente un gran numero di atomi eccitati e la de-eccitazione avviene secondo le modalità sopra descritte, viene generato il raggio laser. In altre parole, il laser è un apparecchio che trasforma l’energia da altre forme in radiazione
elettromagnetica (luce).  In definitiva la luce del laser (fotoni) interagisce con la materia (tessuto cutaneo). Tale interazione dipende, oltre che dalle caratteristiche fisiche della radiazione elettromagnetica generata anche dalle proprietà ottiche della cute stessa.
Quando il fascio laser incide sulla superficie di un tessuto una frazione di questo viene riflessa mentre la parte che rimane è trasmessa al tessuto e subisce processi di assorbimento e diffusione.
Il fotone cessa di esistere e cede la sua energia a un atomo o ad una molecola della cute denominata cromoforo. Quest’ultimo può subire un processo fotochimico oppure dissipare l’energia sotto forma di calore o di re-emissione di luce.
L’interazione, ora descritta, fra fotone e cromoforo, non è altro che l’interazione fra luce laser e tessuto cutaneo.

L’informazione al paziente
Il laser CO2 emette un raggio assorbito dai tessuti biologici indipendentemente dalla pigmentazione e dalla vascolarizzazione, poiché il target con cui interagisce è l’acqua. L’energia assorbita dalla cute viene trasformata in calore che porta in ebollizione l’acqua, in essa presente, che a sua volta passa dallo stato liquido a quello gassoso; si ha così l’esplosione delle cellule per la produzione di vapore nel loro interno. E’ uno strumento chirurgico dal potenziale elevato, in quanto in funzione del diametro del raggio si può ottenere una funzione di taglio (raggio focalizzato, diametro ridotto) o di vaporizzazione, con il diametro del raggio ampio (raggio defocalizzato). Inoltre esso sigilla le terminazioni nervose di piccole dimensioni invece che lasciarle spezzate, come capita negli interventi effettuati con il bisturi di acciaio, con conseguente riduzione del dolore post-operatorio, determina sia la chiusura dei piccoli vasi sanguigni con conseguente riduzione del sanguinamento sia la chiusura dei vasi linfatici con riduzione dell’edema post-operatorio. I vantaggi che presenta, rispetto le tecniche tradizionali, sono:

• maggiore precisione operativa;
• assenza di contatto tra il manipolo e i tessuti cutanei;
• maggiore rispetto dei tessuti circostanti la lesione;
• possibilità di intervento su pazienti portatori di elettrostimolatori cardiaci;
• scarso sanguinamento intra e post-operatorio;
• riduzione dei tempi di guarigione;
• migliore risultato estetico.

Il mese precedente al trattamento e nei due mesi successivi è assolutamente vietato sottoporsi a fototerapia (lampade abbronzanti, esposizione solare).
E’ preferibile non assumere farmaci anti-infiammatori non steroidei (acido acetilsalicilico e derivati) almeno nei tre giorni precedenti e successivi al trattamento.
In alcuni pazienti, soprattutto di pelle più scura (fototipo III-IV), è consigliabile un pre-trattamento di almeno due settimane con creme locali a effetto schiarente, che verrà poi proseguito nel periodo post-operatorio su indicazione del medico.
Talora è necessario applicare uno spesso strato di anestetico topico in occlusiva nelle due ore precedenti il trattamento, per indurre una riduzione della dolorabilità.
In alcuni casi, soprattutto se le aree da trattare sono vaste e se è necessario raggiungere una certa profondità con il raggio laser, è preferibile eseguire un’anestesia infiltrativa intradermica o sottocutanea.
Per prevenire infezioni erpetiche cutanee o mucose (herpes simplex), si somministra un agente antivirale nei tre giorni prima dell’intervento fino ai sette giorni successivi, in particolare se l’area di trattamento coinvolge la cute del viso e se i pazienti hanno già avuto episodi erpetici pregressi.  Durante la seduta è indispensabile indossare adeguati occhiali protettivi in quanto lo strato lacrimale che copre la cornea è in grado di assorbire prontamente un raggio CO2 vagante e causare un’ustione corneale immediata anche se transitoria; inoltre, al fine di evitare ustioni sulla cute il paziente non deve aver applicato in sede di trattamento o nelle aree vicine materiali infiammabili quali ad esempio preparati per capelli (gel, mousse, spray), profumi a base di alcol etc.
Infine, nei giorni successivi alla seduta di laserterapia, a scopo preventivo e profilattico, a seconda dell’estensione dell’area trattata, è necessario assumere antibiotici per via orale ed eseguire un’accurata pulizia della zona trattata con garze sterili imbevute di soluzione fisiologica, e successivamente applicare unguenti antibiotici, topici emollienti, fino a completa riepitelizzazione dell’area sottoposta al trattamento.
E’ indispensabile inoltre applicare per qualche mese schermanti solari nelle zone fotoesposte.

Indicazioni
Le indicazioni principali in campo dermatologico sono: lesioni precancerose cutanee e mucose, tumori cutanei benigni e maligni, verruche volgari e condilomi acuminati, nevi epidermici, tumori angiomatosi, rinofima, resurfacing e renjuvenation cutaneo, cicatrici, alcuni tatuaggi.

Controindicazioni e/o complicanze
Controindicazioni legate in particolare al resurfacing sono le possibili  anomalie della cicatrizzazione, con formazione di cicatrici ipertrofiche/cheloidi, collagenopatie, l’utilizzo di farmaci immunosoppressori e fotosensibilizzanti,  sindrome da immunodeficienza acquisita, precedente radioterapia, precedente peeling al fenolo, cicatrici da ustione, malattie infettive (Epatite C,  Herpes Simplex attivo),  alterazioni della pigmentazione (vitiligine),  psoriasi,  malattie metaboliche (diabete, ipertensione problematica, malattie cardiovascolari/polmonari gravi).  Effetti collaterali frequenti sono essudazione, edema e bruciore precoci (entro tre giorni dall’intervento); più persistenti sono l’eritema, che può durare fino a sei mesi dopo l’intervento, il prurito e la comparsa di petecchie che risolvono spontaneamente.
Le complicanze comprendono eventuali infezioni batteriche, virali e fungine che si manifestano con la comparsa di essudato giallastro, squamo-croste, pustole, vescicole o bolle; alterazioni della pigmentazione sia nel senso di iperpigmentazione, soprattutto nei soggetti con fototipo scuro, o ipopigmentazioni talora anche dopo un anno dal trattamento. Raramente esiti cicatriziali.
Da segnalare inoltre i lunghi tempi di riepitelizzazione, che sono compresi tra i 7 e i 14 giorni dopo l’intervento.